– Важно, чтобы люди понимали:
если кто‑то попал в беду, мы по зову сердца должны помочь, а не стремиться заработать на этом.
Л.Э. Макарина-Кибак
Сегодня, несмотря на революционные технологические перемены и накопленные научные знания, донорская кровь и ее компоненты (далее – кровь, ее компоненты) все еще остаются практически незаменимыми ресурсами здравоохранения. Внедрение и распространение современных методов лечения изменило характер оказания трансфузиологической помощи пациентам, а донорство крови и ее компонентов стало одним из базовых факторов развития высокотехнологичной медицинской помощи. Многие методы оказания медицинской помощи в онкологии, онкогематологии, трансплантологии и иммунологии, основанные на агрессивных вмешательствах в биологические процессы организма, в подавляющем числе случаев подразумевают остановку или подавление механизмов кроветворения. Во всех этих ситуациях в качестве заместительной терапии используются исключительно компоненты донорской крови. Сохраняется значение донорства и для таких традиционных областей здравоохранения, как травматология и родовспоможение.
Выделяется широкий спектр иных задач, на эффективность выполнения которых влияет национальная система донорства крови, ее компонентов:
– обеспечение доступности медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения;
– развитие и внедрение новых, сложных, уникальных, а также ресурсоемких методов оказания медицинской помощи;
– мероприятия по социально-гигиеническому мониторингу;
– решение задач по обеспечению национальной безопасности;
– формирование гражданского общества.
Позитивное значение донорства утверждается не только для развития медицины, но и за пределами собственно системы здравоохранения – в сфере общественной жизни и на уровне общегосударственных задач. Вопросы эффективной организации донорства крови, ее компонентов давно вышли за пределы узко-медицинской проблематики и требуют к себе постоянного внимания представителей социально-гуманитарных дисциплин: юристов, социологов, психологов, специалистов в области массовой коммуникации, связей с общественностью и т.д. Следовательно, проблемы трансфузионной медицины формируют специфическое трансдисциплинарное предметное поле, складывающееся не только из медицинской, фармацевтической, биохимической, биоинженерной, но и социальной проблематики, которая иллюстрирует взаимоотношения между людьми и затрагивает интересы всего общества.
Можно констатировать, что сегодня проблема эффективной организации донорства крови, ее компонентов имеет, без преувеличения, повсеместную значимость и требует постоянного внимания к себе. Обеспечение достаточных запасов крови, ее компонентов выступает неотъемлемой частью государственной политики и инфраструктуры системы здравоохранения, а сама донорская кровь рассматривается как стратегический ресурс.
Национальная стратегия устойчивого развития Республики Беларусь до 2020 года провозглашает стремление к улучшению здоровья населения и развитию здравоохранения. В документе утверждается, что «стратегической целью в области улучшения здоровья является создание государственного механизма поддержки здорового образа жизни, формирование высокого спроса на личное здоровье, создание предпосылок для его удовлетворения». Для достижения данной цели, среди прочего, предполагается «воспитание личной нравственной ответственности человека за сохранение своего здоровья и других членов общества», что соответствует одному из основных национальных интересов Республики Беларусь в демографической сфере – повышению общего уровня здоровья населения.
Концепция национальной безопасности Республики Беларусь в качестве внутренних источников угрозы рассматривает снижение численности трудоспособного населения (в социальной сфере), а также высокий уровень смертности граждан в возрасте, наиболее благоприятном для обеспечения воспроизводства населения (в демографической сфере). Фундамент национальной безопасности – возможность самообеспечения в ключевых сферах функционирования общества и государства. Следовательно, бесперебойное обеспечение качественными кровью, ее компонентами и лекарственными средствами из крови может рассматриваться как одно из условий удовлетворения национальных интересов Республики Беларусь. Более того, мы имеем все основания говорить о донорстве как о неотъемлемом элементе национальной безопасности любого современного общества, тогда как сокращение объемов обеспечения компонентами крови и лекарственными средствами из крови и (или) снижение их качества представляет для него угрозу.
Донорство крови, ее компонентов – система мероприятий, направленных на организацию, обеспечение и осуществление заготовки крови, ее компонентов. Это многосложный феномен, вобравший в себя не только инженерно-технологическую и биомедицинскую проблематики, но также и юридическую, социальную, медико-социальную, социально-психологическую, социально-экономическую составляющие.
Человеческая мысль с древнейших времен стремилась обосновать способы продления жизни с помощью крови животных и здоровых людей. Подобные представления прошли путь от «мракобесия» до оформления в самостоятельную отрасль биомедицинского знания – это был долгий, сложный и неоднозначный процесс. Донорство даже сейчас – в XXI веке – связано с большим количеством мифов, стереотипов и предрассудков, воплощая в себе сложную социально-нравственную и биоэтическую проблематику.
В истории человечества кровь всегда занимала особое место. Американский социолог D. Nelkin (1999 г.), характеризуя место крови в культуре, писала, что метафорически кровь имеет различные, иногда противоречивые коннотации: это источник жизни и энергии, в то же время символ насилия и опасности. Она означает социальную солидарность, связь между индивидом и обществом, в то же самое время кровь – основание различия между людьми, напрямую связанное с политикой деления на расы и социальные классы. Кровь составляет неотъемлемую часть множества ритуалов, имеющих место в различных культурах: например, R. Needham (1964 г.) описывал ритуалы крови у пунанов (жители Борнео), V. Turner (1967 г.) – у ндембу (Замбия).
Судьба переливания крови, ее компонентов тесно связанна с интересами целого ряда социальных групп (ученых, врачей, политиков, военных), становится достоянием истории профессий (хирурги, трансфузиологи), полагается в основу новых практик взаимопомощи (донорство), оказывает влияние на природу общественной морали (коллективизм).
Вплоть до середины XVII века переливание крови технически было невозможно, так как еще не были изобретены хотя бы примитивные инструменты и приспособления, с помощью которых его можно было бы осуществить. Кроме того, лишь в 1628 г. английский ученый У. Гарвей открыл большой круг кровообращения и описал принцип движения крови в живом организме, заложив, тем самым, возможности для разработки метода переливания крови.
Почти сразу после этого была предпринята первая попытка переливания крови. Наступил почти двухсотлетний период экспериментов, который в 1818 г. завершился первым в истории переливанием крови от человека к человеку: английский акушер-гинеколог Дж. Бланделл перелил кровь роженице, умиравшей от кровопотери. В России первое переливание крови от человека к человеку в 1832 г. сделал петербургский акушер Г. Вольф, пациентом которого также стала роженица. Переливание прошло успешно, женщина была спасена. Как раз в этот период переливание крови получает первые научно-теоретические обоснования.
Очередным шагом в развитии трансфузиологии стало открытие в 1901 г. австрийским ученым и врачом К. Ландштейнером трех групп крови. В 1907 г. чешский врач Я. Янский обосновал существование еще одной группы крови: было установлено, что по свойствам крови все человечество можно разделить на четыре группы. С открытием групп крови ее переливание, как лечебный метод, стало быстро прогрессировать, число осложнений резко сократилось – трансфузиология получила мощный стимул для развития. Первое переливание крови с учетом групповой совместимости произвел в 1909 г. американский хирург Дж. Крайл.
В начале ХХ века безусловным лидером в использовании гемотрансфузий были США, тогда как в царской России переливание крови для лечения пациентов использовалось лишь в единичных случаях (1913 г.), а медики ограничивались вливанием солевого раствора. Сражения на фронтах Первой мировой войны со всей очевидностью показали ценность нового лечебного метода для спасения жизни тяжелораненых в боевой обстановке. Вместе с тем, явно выраженный инновационный характер технологии обусловил тот факт, что в Англии, Франции и Германии в эти годы крайне редко обращаются к переливанию крови при оказании медицинской помощи. В царской России данный метод лечения использовался в единичных случаях – например, первое переливание крови с учетом групповой совместимости в России было осуществлено только в 1919 г. В. Н. Шамовым, а в Беларуси в 1923 году ассистентом клиники госпитальной хирургии (2-я городская клиническая больница) Шапиро М.Н.
2-я городская клиническая больница (30-е годы)
В 1940 г. К. Ландштейнер вместе со своим учеником, американским врачом А. Винером, открыл в крови подопытных обезьян (макак-резус) эритроцитные антигены, которые получили название «резус» (т.н. резус-фактор). Переливание крови стало еще более безопасным.
Именно с этого времени можно говорить о возникновении трансфузиологии в современном виде – новый метод лечения получил широкое распространение, а донорство стало массовым. Свой вклад в развитие трансфузионной медицины внесла Вторая мировая война.
Руководство СССР быстро осознало стратегическую роль переливания крови в повышении жизнеспособности населения – развитие трансфузиологии было наделено идеологическим значением, так как считалось, что переливания крови могут продлить жизнь «старых большевиков» и «ответственных работников».
Уроженец Гродненской губернии, один из партийных лидеров того времени, ученый-естествоиспытатель, врач, философ, экономист Александр Александрович Богданов (Малиновский) в 1925 г. добился поддержки высшего политического руководства СССР в создании первого в мире научно-исследовательского института переливания крови. Движимый идеей «жизнеобмена», А. А. Богданов с 1924 г. проводил эксперименты по обменному переливанию крови, которое подразумевало удаление крови из кровеносного русла пациента с одновременным замещением ее на кровь донора. Эксперименты ученый проводил на себе и на группе своих соратников. Обменный метод переливания крови преследовал конкретные идеологические задачи: создание «эликсира долгой жизни» и связывание кровными узами всего «прогрессивного человечества». Несмотря на ангажированность и утопичность идей А. А. Богданова, начало работы в Москве первого в мире Института переливания крови (1926 г.) открыло широкую дорогу исследованиям в области гематологии и трансфузиологии.
В 1928 г. Наркомздрав издает инструкцию о значении переливания крови, которая была опубликована в журнале «Вопросы здравоохранения». В том же году Военно-санитарное управление Красной Армии утверждает «Наставление по производству реакции изогемоагглютинации».
По мере увеличения числа переливаний крови в СССР все более злободневной становилась проблема организации донорства, которое в то время начало приобретать признаки массового явления. В 1927 г. для поощрения доноров была установлена денежная компенсация за сдачу крови, а с 1931 г. – выдача специального пайка. Возникла убежденность в том, что работа по организации донорства должна проводиться за счет государства и общественных организаций, а не базироваться исключительно на принципах благотворительности, использования родственников или оплаты «услуг» доноров из средств пациента.
С середины 30-х годов ХХ века донорское движение приобретает еще более значительный масштаб, что было ориентировано, прежде всего, на военные потребности советского государства. 22 апреля 1935 г. выходит в свет постановление Совета Народных Комиссаров РСФСР № 331 «О кадрах доноров», которым устанавливалось, что «донорство признается особо полезной общественной функцией и добровольным актом; свои обязанности доноры выполняют без отрыва от основных производственных обязанностей, причем донорство не должно превращаться в профессию». Позднее появилось Постановление Секретариата Всесоюзного центрального совета профессиональных союзов (ВЦСПС) от 8 июля 1935 г. «О льготах по социальному страхованию для доноров (лиц, добровольно согласившихся на взятие у них крови для медицинских целей)».
Приказом Наркомздрава РСФСР от 27 декабря 1938 г. № 1640 началось создание кадров резервных доноров, чтобы в случае военной необходимости в большом количестве перевести доноров из резерва в актив. В 1939 г. приказом Наркомздрава СССР «О порядке организации донорства в СССР» доноры были поделены на резервных и активных. Резервные – доноры, предварительно освидетельствованные и готовые для дачи крови в особое время. Активные – обследованные и регулярно сдающие кровь. Организация донорства в стране была возложена на органы здравоохранения.
Начало Великой Отечественной войны ознаменовало собой особый этап в правовом регулировании общественных отношений в области донорства. С первых ее дней перед службой крови была поставлена задача резкого наращивания объемов заготовки крови для нужд фронта. Приказ Наркомздрава СССР от 16 сентября 1941 г. № 454 потребовал развернуть работу по улучшению организации комплектования кадров доноров совместно с комитетами обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР, которые должны были привлекать к донорству не только свой актив, но и трудящихся.
Указом Президиума Верховного Совета СССР от 24 июня 1944 г. был учрежден нагрудный знак «Почетный донор СССР», которым стали награждать «лиц, многократно сдавших свою кровь для спасения жизни раненых бойцов и офицеров Красной Армии и гражданского населения и одновременно проводящих работу по вовлечению населения в ряды доноров». Все это произошло после того, как руководство страны узнало о подвиге жителей блокадного Ленинграда: в течение блокады донорская кровь в город не поставлялась и все лечебные учреждения города и Ленинградского фронта обеспечивались кровью исключительно доноров-ленинградцев.
В 50-х годах ХХ века донорство в СССР уже рассматривалось, как широкое движение. Согласно распоряжению Совета Министров СССР от 30 ноября 1955 г. № 8065-р, а также постановлениям органов управления союзных республик, руководители предприятий, учреждений и учебных заведений были обязаны беспрепятственно отпускать рабочих и служащих в учреждения здравоохранения в день обследования и день дачи крови для переливания и сохранять за ними на время нахождения в этих учреждениях среднюю заработную плату по месту работы; предоставлять рабочим и служащим непосредственно после каждого дня дачи крови для переливания день отдыха или присоединять его по желанию работника к очередному отпуску (дополнительный день отдыха должен был оплачиваться по месту работы донора из расчета среднего заработка). Устанавливалось также, что при распределении путевок в дома отдыха и санатории рабочим и служащим, при прочих равных условиях, путевки должны были выделяться в первую очередь донорам, систематически сдававшим кровь для переливания.
26 мая 1958 г. Министерством здравоохранения СССР и Исполкомом Союза Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР было утверждено «Положение о работе органов здравоохранения и обществ Красного Креста и Красного Полумесяца по комплектованию доноров» (переутверждено 22 сентября 1961 г.). Положением, в частности, определялось, что «Донорство в СССР – это проявление высокого социалистического гуманизма и добровольный акт товарищеской помощи, оно всемерно поощряется и признано почетной общественно полезной функцией». Донору после дачи крови была введена денежная компенсация на усиленное питание в размере 50 копеек за 1 мл крови, за исключением, Москвы и Ленинграда, где выплата устанавливалась в размере 60 копеек за 1 мл крови, а также Дальнего Востока и Крайнего Севера – 1 рубль за 1 мл крови.
В 60-х годах ХХ века в СССР были окончательно сформулированы принципы государственной политики в области донорства:
социалистический гуманизм (донорство признавалось актом гуманизма);
добровольность (донорство могло осуществляться только на добровольной основе);
охрана жизни и здоровья донора и реципиента.
Со второй половины 60-х и до середины 80-х годов ХХ века в СССР отмечается поступательный рост числа кроводач. Но, несмотря на этот рост, постепенно накапливаются проблемы организационного и, прежде всего, правового характера. Вопрос дальнейшего совершенствования правового регулирования общественных отношений в области донорства крови и ее компонентов становится особенно актуальным в связи с тем, что получает свое развитие такая форма взаимодействия доноров и государства, как «безвозмездное донорство», которое было активно поддержано общественностью, а также центральным и местными Обществами Красного Креста и Красного Полумесяца. Но, несмотря на активную работу в этом направлении, вопросы донорства так и не вошли в сферу регулирования Закона СССР от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении».
Во второй половине 80-х годов ХХ века работа с донорскими кадрами все чаще стала носить стихийный характер, а циркулярным письмом Министерства здравоохранения СССР и Исполкома Союза Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР «О дальнейшем развитии и совершенстве организации донорства в стране» (1988 г.) государство фактически сложило с себя функции по организации донорства.
В 1991 г. Обществом Красного Креста БССР была завершена многолетняя работа по подготовке проекта закона, регулирующего общественные отношения в сфере донорства. Однако распад СССР не дал возможности воплотить эти планы в жизнь.
В связи с изменениями в социально-политической и экономической обстановке прекратила свое существование и сложившаяся в СССР система пропаганды и организации донорства, были утрачены многие существовавшие ранее методы поощрения доноров, престиж безвозмездного донорства, механизмы взаимодействия с организациями – основным источником донорских ресурсов. Отмена ряда льгот, исчезновение поддержки донорского движения со стороны государства привело к ухудшению обеспечения кровью, ее компонентами организаций здравоохранения.
После принятия Закона Республики Беларусь от 31 января 1995 г. № 3559-XII «О донорстве крови и ее компонентов» о донации как о безвозмездном проявлении альтруизма в нашей стране вспоминали от случая к случаю. В ноябре 2010 г. был принят новый Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и ее компонентов» № 197-З, в июне 2011 г. – постановление Совета Министров Республики Беларусь от 2 июня 2011 г. № 693 «О некоторых вопросах, связанных с донорством крови и ее компонентов», а в ноябре этого же года было – постановление Совета Министров от 11 ноября 2011 г. № 1519 «О внесении изменений и дополнений в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 2 июня 2011 г. № 693». В конечном итоге была законодательно закреплена возможность получения донорами значительных денежных выплат за взятые у них кровь, ее компоненты, а привязка размера материальной компенсации к бюджету прожиточного минимума, обеспечила ее регулярное (ежеквартальное) повышение.
С 2013 года в Республике Беларусь была начата системная работа по развитию безвозмездного донорства крови, ее компонентов. В 2015 году на уровне закона был закреплен приоритет добровольного безвозмездного донорства. В 2016 году разработаны отраслевые нормативные акты Министерства здравоохранения, обозначившие комплексные научные подходы в рекрутировании доноров, мотивации донороспособного населения, агитации учащихся учреждений высшего образования, работников организаций различных форм собственности.
Ежегодно работники более чем 400 предприятий по всей стране участвуют в «Днях донора». Хороший результат достигнут в работе со студентами учреждений высшего образования. В стране возрождено волонтерское движение, разработана и реализуется совместная с Белорусским обществом Красного Креста программа по развитию донорства крови, ее компонентов.
Стоит отметить, что правоприменительная практика Закона Республики Беларусь от 8 января 2015 года № 238-З «О внесении дополнений и изменений в некоторые законы Республики Беларусь по вопросам донорства крови и ее компонентов» не дала ожидаемых результатов, а реализация системы предоставления гарантий и компенсаций донорам в рамках постановления Совета Министров Республики Беларусь от 2.06.2011 г. №693 «О некоторых вопросах, связанных с донорством крови и ее компонентов» позволяет по сегодняшний день решать задачу самообеспечения страны достаточными объемами крови, ее компонентов преимущественно за счет платных доноров, что противоречит рекомендованным мировым стандартам обеспечения инфекционной безопасности крови, ее компонентов. В 2019 году только каждая четвертая донация крови (54 068) и каждая десятая донация плазмы (10 331) осуществлялась на безвозмездной основе.
Развитие добровольного безвозмездного донорства крови, ее компонентов требует дальнейшего совершенствования национальной политики в области донорства, путем поэтапного снижения прямых материальных выплат за кровь, ее компоненты и предоставления донорам должного объема гарантий и компенсаций совместимых с международными стандартами безвозмездного донорства.